一例青霉素皮试假阴性引发的「血案」

摘要: 最简单的青霉素皮试,也最容易出大问题。

10-11 00:42 首页 丁香园


每到大风大雨的天气,急诊室就格外热闹。


而今天这个风雨夜,又轮到我值急诊夜班。


虽然只有零星几个患者,我也丝毫不敢大意,因为这个时候是最容易收重病人、最容易出问题的时候!


果然不出我所料,还没安静多久。输液室护士就火急火燎地赶来说:「医生,输液区有个患者晕倒了,快去看!」




过敏性休克,抢救!

赶紧抢救病人!


我冲到输液室,看到输液室的护士已经把患者扶到抢救床了。


测血压 50 / 30 mm Hg,连接心电监护心率 150 次 / 分。


由于患者是在输液过程中出现这一情况,我的第一反应是输液导致的过敏性休克。


急诊切忌犹豫,立刻安排快速补液,肾上腺素、氢化可的松、异丙嗪三种武器一起上!


经过有条不紊的一番「折腾」,患者的生命体征总算是稳定下来了!


过敏性休克诊疗指南(丁香园整理制图)




隐藏的「过敏原」

虽然抢救过关了,但过敏的原因还是要查清楚。


经询问,患者发生过敏性休克时只输注了阿莫西林克拉维酸钾一种药物,而且用药前也做了标准的过敏试验,风团直径 0.6 cm。


我们知道,在做青霉素皮试时,需要将青霉素 G 钠溶于等渗氯化钠注射液(500 单位/mL)配制成皮试液,注射于肘内侧皮下,等待 20 分钟后观察结果:



青霉素皮试判定标准(护理学基础)

既然患者在皮试结果为阴性的情况下仍然出现过敏性休克,可见这个皮试结果是个「假阴性」,那么出现的原因是什么?




细节中的魔鬼

青霉素「假阴性」可以由多种原因造成,但最常见的还是口服或注射药物导致的。既然从现病史中无法确认,那就需要从既往病史中找原因。


经进一步询问,该患者 3 天前因「感冒」在外院开了些口服药物(具体成分不详),但服药后疗效欠佳,所以今天冒着风雨前来输液。


再询问,患者服用外院药物后有嗜睡感觉,考虑很可能是用了抗组胺药。如此一来,真相已经呼之欲出!


抗组胺类药物是一类临床常用药物,同时组胺又是过敏反应过程中产生的主要炎性物质,其存在于肥大细胞和嗜碱性粒细胞的颗粒内。


抗组胺药物可竞争性结合组胺受体,拮抗组胺引起的血管扩张、毛细血管通透性增加等作用。皮试反应是通过药物对皮肤的刺激作用来判定患者过敏的程度,抗组胺药物可减弱这一过程,从而可能导致皮试结果判定的假阴性。


Cook TJ 等人早在 1973 年就以随机双盲对照实验研究了抗组胺药物对皮试风团的抑制作用。


志愿者分别服用 5 种抗组胺药物 3 d 后,对皮试风团的平均抑制率为 30.7% ~ 62.7%,需要 1.9 ~ 4.3 d 才能清除对皮试结果的影响。


国内张宏誉等学者研究了长效抗组胺药物氯雷他定对蒿属话花粉浸液皮试引起风团反应的影响,结果可使风团的面积减少 50% 以上,影响时间为服药 5 d 后(共服药 10 d)至停药后 3 周。


在这例病例中,患者由于「感冒」口服抗组胺药物,效果不佳后至我院输液治疗。但在皮试过程中,由于抗组胺药物的抵消效应,使得原本阳性的皮试结果被判定为阴性,进一步的输液过程导致过敏性休克。


而除了抗组胺类药物外,三环类抗抑郁药、肾上腺素、黄嘌呤类药物、糖皮质激素类药物、免疫抑制剂都有可能造成皮试的假阴性,这些需要临床医生在工作中注意并且鉴别。




临床医生怎么办?

搞清楚了这例病人的发病情况,对于临床医生来说最关键就是发现过敏性休克后的及时处理。


在这期病例中,如果患者是在小诊所或者家中输液发生过敏性休克,后果不堪设想。


对待青霉素可能的假阳性 / 假阴性,最关键在于对患者既往过敏史、药物服用史的把握。同时,对青霉素皮试标准的把握,皮试液的配置,都有可能影响到期判定结果。


临床无小事,这些细节的把握,需要每一个医护工作者加以重视。(责任编辑:孙紫烟、lightningwing)


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参考文献:

1. 于宝东, 李毅, 刘琳. 伴随用药对青霉素类药物皮试结果的影响[J]. 儿科药学杂志, 2014(4):58-60

2. 吴娇鱼, 张亚妮. 护理学基础[M]. 科学出版社, 2013.


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